Animer un retour d’expérience sur un incident de sécurité des soins

• Conduire un retour d’expérience après un incident de soins
• Faire exprimer les faits sans rechercher de coupable
• Décider des actions de sécurité à mettre en œuvre

Qualiticiens, cadres de santé, médecins, soignants référents

Avoir déjà déclaré ou traité un événement indésirable

• Définir l’objectif et les règles d’un retour d’expérience
• Choisir les participants et le moment de la réunion d’analyse
• Reconstituer la chronologie de l’incident avec les acteurs
• Distinguer les faits, les interprétations et les ressentis
• Analyser les causes humaines, techniques et organisationnelles
• Instaurer un climat de confiance fondé sur une culture juste
• Repérer les barrières de sécurité qui ont fonctionné ou cédé
• Formuler des actions correctives réalistes et attribuées
• Rédiger le compte rendu et le diffuser aux équipes concernées
• Partager les enseignements avec les autres services de soins

• Reconstituer la chronologie d’un incident de médication
• Animer une courte séance de retour d’expérience simulée
• Classer les causes d’un incident par catégorie de facteurs

• Guide d’animation d’un retour d’expérience après incident
• Modèle de compte rendu de retour d’expérience après incident
• Check list de préparation de la réunion d’analyse de l’incident